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火灾调查组发布调查结果

发布时间:2023-11-03 点击次数:10次

北京长峰医院火灾事故调查工作的国务院事故调查组负责人接受了记者的问询。

来自新华社北京10月25日的消息称,国务院常务会议已经通过了有关北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告的审议。记者采访了该事故调查组的相关负责人,就社会关注的热点问题进行了询问。

记者问:国务院事故调查组是怎么组成的?调查过程是怎样的?

答复:事故发生后,党中央和国务院非常重视这个问题。北京市政府于4月21日组成了事故调查组,并开始展开调查工作,国务院安委会对这起事故进行了挂牌督办。由于这起事故的严重性和恶劣的影响,根据相关法律法规的规定,在国务院的批准下,应急管理部牵头,公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委员会、国家消防救援局、全国总工会和北京市政府参与组成了国务院事故调查组。在北京市进行的初步调查工作的基础上,该调查组对这起事故进行了系统的调查。

事故调查组严格按照习近平总书记的重要指示和党中央、国务院的决策部署,以科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则为指导,通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等方法,查清了事故的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失以及有关单位的情况。调查组还查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任,并对事故的主要教训进行了总结分析,并提出了整改和防范措施的建议。

嘿,调查得出的结论是这起事故的主要原因是因为医院在改造工程上违法违规,施工安全管理不力,平时管理乱七八糟,还有火灾隐患长期存在。施工单位也违规操作,现场安全管理一塌糊涂。再加上应急处理不力,地方党委政府和相关部门的职责也没有落实,才导致了这起重大生产安全责任事故。

记者问:那事故为什么会造成这么多人员伤亡呢?主要原因是什么?

答:事故调查组通过视频分析、现场勘验、检测鉴定和模拟实验分析,确定了这起事故的直接原因。就是在北京长峰医院的改造工程施工现场上,施工单位违规进行了自流平地面施工和门框安装时的交叉作业。结果是环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发出来,形成了爆炸性气体混合物。然后这些气体遇到切割金属净化板的角磨机产生的火花时发生了爆燃。火势引燃了现场附近可燃物,产生的明火和高温烟气又引燃了楼内的木质装修材料。而且,部分防火隔壁没有起到作用,还有固定的消防设施也失效了。所以火势蔓延得很快,大量烟气弥漫开来。再加上*开始的应急处理不力,没有有效地组织高楼层的患者撤离,才造成了这么多的人员伤亡。

啊哦,事故调查组对咱医院的火灾进行了咔咔仔细分析,看看起火原因、火势蔓延原因、人员伤亡原因咋个来的。起火原因的话,就是说咱长峰医院南配楼三层ICU改造工程的施工现场,那可是出事的地方呢。咱们那工人在自流平地面施工和净化门门框安装切割动火的时候,可是规定外的同时作业,这不合理嘛。再说说自流平地面施工的环氧树脂底涂材料,里面有可能挥发出易燃易爆成分,而且咱们施工现场的通风不好,形成了爆炸性气体混合物,浓度还达到了爆炸下限。还有角磨机切割金属净化板,那是有火花的,遇上了爆炸性气体混合物,哗,火就起来了。然后火势就扩散了,咱工人没有全部扑灭火点也没有及时报警,医院工作人员看见火了也没马上报警。初期火灾扑救组织得也不好,防火设备也失效了,没水就喷不了水,没法控制火势。坡道和通道的墙面用木质装修材料,施工区域和非施工区域也没用不燃材料隔开,结果明火就蔓延到了东楼里。部分管道竖井也没堵住,防火门也有的损坏,不能正常关上。还有北通道五层东边的楼梯间的防火门常开着,南通道六层西边的楼梯间上面的石膏板被烧穿了,烟气就传播扩散了呗。说到人员伤亡的原因,主要是因为疏散和吸入一氧化碳的烟气不及时。火灾初期医院没有启动应急预案,也没好好组织疏散转移被困人员。病区设置得也不合理,行动不便的患者都安排到了七层、八层这种高楼层,他们很多人都没法自己逃生。危重病人动不了,通道也窄,转移条件差,所以救援转移很困难啊。

记者:涉事医院及相关单位都干了什么违法违规的事?

答:我调查了一下,发现涉事医院和施工单位都干了不少违法违规的事。

具体来说有以下几个方面:**是医院自己的责任落实得太差了。长峰医院公司不按规定变更登记床位数量,医护人员配备比例也不符合要求,住院部的公共走道宽度只有1.4米,明显小于规定的至少2.1米的要求;医院也没有履行好建筑施工法的义务和施工现场安全管理的责任,从2017年以来进行的38个装修改造工程都没有按规定向相关部门申请施工许可或向街道乡镇申请开工登记手续;医院没有发现并制止ICU改造工程现场违规动火和交叉作业行为;医院没有按规定履行消防安全的责任,虽然符合标准,但没有申报为消防安全重点单位,也没有定期组织维修消防设施和器材,火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统和室内消火栓系统都没有保持完好有效。

第二是施工单位也存在违规动火和交叉作业的问题。中源信诚公司在施工现场安全管理方面存在缺失,他们在没有办理动火审批手续的情况下违规进行明火作业,而且现场没有人监督,也没有对可燃物进行清理。他们还在作业场所使用角磨机进行切割工作,没有针对易燃易爆物品制定防火安全措施,违规在作业场所调料,还有环氧树脂自流平地面施工和净化门安装交叉作业的情况。这个施工单位也没有满足建筑业企业资质许可的要求,也没有按规定设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。

记者问:地方党委政府和有关部门到底出了哪些问题?

答复:调查组查出了问题就是地方党委政府和有关部门没做好职责落实方面的事情。

地方党委政府防范化解重大风险意识薄弱,阿丰台区啊就是没当回事,不认真管安全生产。街道乡镇基层监管也是不行,考核倒数**,连个建筑工地的消防安全检查都不好好组织,事故信息报告还拖拖拉拉。北京市对相关部门不严厉,不督促丰台区落实安全生产责任。医院审批和安全管理也是问题多多,长峰医院都没按规定申请床位变更,人员配备也不够,区卫健委监管不力,连ICU改造都没批准,消防问题都没查出来。市卫健委也是没管好洋洋洒洒的,对丰台区卫健委的监管都是一点劲都没,检查要求也白费了。工程安全监督也不靠谱,房建委对不符合要求的工程也不管,限额以下的工程也不给指导,连没取得施工许可证的工程也没查处。市房建委也是懒散,对施工现场的消防安全检查也不行,对企业资质也不监管,搞得施工单位都失去资质了。消防安全监管也是漏洞百出,消防部门监督检查没落实,整治也没干实。丰台区消防援队验收的时候,连管道封堵和装修防火都没评估,还违规验收。消防总队也搞不好检查工作,整改工作也没推进。还有规划和资源委员会也不行,没制止违建,没查处违建。区应急办倒霉了,事故信息报告都晚了4小时才正式报告。

记者:有啥深层次的教训瞧得见吗?

答:这件事真是个大教训,底下的消防安全问题一大堆、缺口明显。

有些领导干部对本地区的大风险意识不强,没及时发现和有效防控大风险,也没把别人的教训当作自己的教训,对火灾和电焊违规动火问题没有重视。其根本原因是学习习近平总书记关于防范大风险的重要论述不认真深刻,没结合实际进行研究和排查风险隐患。医疗行业的行政审批和安全管理不严格,卫生健康部门的工作方式不细致,审批许可只是形式上的,医院从1998年以来被检验了18次,但床位数量增加了很多却没有更新登记,医护配比也不符合要求,每次检验结果都合格;对安全生产工作重视程度不够,撤销了安全生产科;没有定期对医疗机构进行消防安全检查,对近3年消防检测发现的重大问题也没有督促整改。建设工程规划和施工安全监管有短板和漏洞,建筑业企业资质条件监管不到位,没及时清理不符合条件的企业。施工管理只关注设限以内,对没有办理施工许可证的工程没有主动监督管理,不符合施工许可条件的工程就排除在监管之外,只管合法不管非法;对设限以下的工程施工安全管理不严,对地方培训指导和协调督促没跟上,导致基层接不住、管不好。城乡规划部门制止和查处违法建设的职责履行不到位,没能有效指导地方政府查处违法建设,对没有规划手续的新建和扩建行为查不出、管不住。消防监督和专项整治不够深入,当地消防部门没有认真履行消防安全监管职责,直到2022年才确定该医院为重点单位进行监管;即使确定为重点单位后,消防监督检查的质效仍然不高,没能及时发现和督促整改消防设施和供电等问题隐患。消防救援总队在进行建设工程施工现场消防安全专项检查时,没能有效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责。初期应急处置能力不足,这次事故中的自流平地面和净化工程作业人员都是临时雇佣的,没接受过任何施工交代和安全教育培训就直接上岗,违规交叉作业导致了火灾,而作业人员也没**时间报警。医院的值班人员、管理人员和医护人员在发现火情后也没**时间报警,医院没能有效组织起初期的火灾扑灭和人员疏散。这次事故也暴露了一些政府部门和单位在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送方面不及时、不规范等问题。

记者说:这个事故不是闹着玩的,真是严重到家了,给我们的生活带来了很多不好的影响。要是再发生这样的事故,真是不能忍受呀!你们有什么建议来改善和预防这种事情再次发生吗?

答:为了好好吸取这次事故的教训,以后再碰上类似的事情,我们能够聪明正直地应对,我们调查组提出了五个方面的建议来进行改进和预防:

扛起防范化解重大风险政治责任要切实,大家都要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育,全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述。要牢固树立安全发展理念,人民至上、生命至上的观念要坚持。要增强对防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量,进一步增强发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平。要压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任,建立安全风险防范长效机制。要坚决守牢安全红线底线。 补齐医疗卫生机构安全管理短板要着力。各级卫生健康部门要加强医疗卫生行业的安全管理,督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定。要加强安全风险分级管控和隐患排查治理,组织开展医疗卫生机构的安全生产和消防安全专项排查整治。要严格医疗卫生机构的登记校验、行政审批等,组织开展医疗卫生机构依法执业情况的核查。要严查不如实申报情况、超许可范围执业、违规开展医养结合服务等行为。要督促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移,指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案。 堵塞建设工程安全监督管理漏洞要坚决。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度,严格建设工程施工许可管理。要加强施工现场特别是施工动火作业的安全管理,及时发现并消除事故隐患。城乡规划等部门要加大对违法建设的巡查和处置力度,对新增违建实行“零容忍”。 全面织牢织密消防安全风险防控网要加快。各地区要按照“三管三必须”要求,进一步压实行业部门消防安全管理责任,推行行业消防安全标准化管理。要及时明确监管责任,对职能交叉和新业态新风险做到有针对性的监管。要推动街道乡镇建设应急站、消防所的建设,发挥公安派出所、社区、网格等群防群治力量,切实加强对小场所小单位的消防安全管理。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责,推动公共消防安全治理模式向事前预防转型,切实提升消防监督检查的质效。 加快提升基层一线应急处置能力和水平要加快。各地区要进一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查。要加强基层一线作业人员的安全教育和应急培训,确保熟悉作业场所的现场处置方案。要加强应急文化建设,强化应急科普宣传,切实增强社会公众的安全意识。要做到人人讲安全、个个会应急。
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